"La probabilité d'un crash aérien est équivalente à la probabilité qu'on puisse tirer un trait bien droit qui traverse tous les trous d'un gruyère coupé en tranches". Cette phrase extraite du film Ma Vie en l'Air (avec Vincent Elbaz et Marion Cotillard) résume parfaitement la théorie des plaques de James T. Reason, appelée Swiss Cheese model.
Selon cette conceptualisation, chaque plaque est à la base un rempart empêchant un accident de survenir. A priori, ces plaques sont conçues pour ne jamais être traversées. Cependant, il existe pour chacune une probabilité très faible de passer outre, et ainsi subsiste une infime probabilité de toutes les traverser en même temps. Cette occurrence, tellement rarissime qu'on la juge impossible, c'est un accident.
Cette méthode d'analyse permet de bien rappeler qu'un accident est la conséquence de causes multiples, chacune étant absolument exceptionnelle. Tenter d'expliquer la disparition d'un appareil avec des renseignements très limités ne semble ainsi pas possible. C'est malheureusement ce à quoi se sont récemment essayés les médias, répandant un lot de suppositions infondées et d'erreurs en tout genre.
La disparition d'un avion et de ses occupants est tragique. Mais le transport aérien reste avant tout d'une fiabilité remarquable. Car à chaque fois qu'une de ces plaques est traversée, une analyse minutieuse est réalisée afin d'en comprendre les causes et de ne plus rencontrer cette situation.
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2 commentaires:
"Cette occurrence, tellement rarissime qu'on la juge impossible, c'est un accident."
Elle est rarissime plutôt qu'impossible ! :-)
"Cette méthode d'analyse permet de bien rappeler qu'un accident est la conséquence de causes multiples, chacune étant absolument exceptionnelle."
Précisons que l'être humain est une usine à erreurs, qu'il en commet de nombreuses chaque jour, et que les pilotes ne dérogent pas à la règle. Pendant un vol, les pilotes commettent des erreurs, et donc traversent parfois une plaque, mais les autres plaques sont là pour que cette erreur n'ait pas de conséquences et soit identifiée et corrigée. C'est ce qui fait que le transport aérien est extrêmement sûr.
Très juste. C'est d'ailleurs la même théorie à l'oeuvre pour les erreurs médicales, qui se produisent lorsque, d'une façon exceptionnelle et rarissime, aucun rétrocontrôle n'a fonctionné.
Marie Souris
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